Unimed do Leste Fluminense melhora processos com software de auditoria

Contas, reembolsos, pagamentos. Controlar esse tipo de informação não é tarefa fácil, sobretudo, quando a gama de fornecedores e prestadores envolvidos é grande e fica iminente a possibilidade de algo errado passar. Na Unimed Leste Fluminense a melhora desse tipo de controle veio com o investimento em uma aplicação de auditoria de contas médicas.

A ideia da empresa era reduzir a quantidade de erros nos reembolsos e isso só era possível, como lembra Bernardo Pamplona, gestor de TI da Unimed Leste Fluminense, pegando os problemas na ponta. O sistema escolhido para tal empreitada foi o SAUDI, da Acol Consultoria e Sistemas, que, internamente, passou a ser conhecido como Voxis, até pelas personalizações realizadas.

Como lembra o executivo, a ferramenta já vem com um grande nível de parametrização, permitindo que o dado chegue ao sistema de reembolso já com as informações previamente auditadas. Quando existem inconsistências, a própria aplicação bloqueia para que a pendência seja resolvida. Como exemplifica Pamplona, se a informação passada pelo prestador é de um reembolso de R$ 1000, quando o real é R$ 900, o sistema já identifica, evitando retrabalho. ?Funciona como um filtro para regras de negócios, algumas delas até definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)?, lembra.

O processo de uso da aplicação é simples, mesmo para o fornecedor/prestador de serviço. Ele continua usando o próprio sistema, não há a necessidade de instalar nenhum tipo de aplicativo ou leito, e a partir dele gera um XML da conta e faz o upload da informação no Voxis, via plataforma web. A diferença, como pontua Pamplona, é que ele interage com a ferramenta. Pelo site mesmo é possível acompanhar aprovação do processo. As informações só seguem para o pagamento ou recebimento se não houve erro e, quando acontece, o repasse ocorre após a correção.

O impacto direto da ferramenta é em custo. Quando você reduz o volume de erros ? seja pagamento maior ou menor ? as contas começam a fechar mais facilmente. A auditoria permite gerir preços de medicamento de alto custo e, pelas regras, entender se era necessário ou não. A aceitação da ferramenta foi tão boa que eles enxergaram a possibilidade de usá-la como um filtro geral para os prestadores, ou seja, para uma verificação de contas menos complexas e que não exigem auditoria.

Um bom exemplo citado por Pamplona é o do exame para medição do nível de colesterol, existe o bom (HDL) e o ruim (LDL). Alguns laboratórios enviam cobranças separadas para cada tipo de colesterol, quando, na verdade, o valor é único e o filtro consegue pegar esse tipo de erro e barrar o pagamento. Mesmo com algo com um processo mais simples que o da auditoria, é possível identificar incongruência e evitar um pagamento incorreto.

Atualmente, independente de qual regra será aplicada, passam pelo sistema 190 prestadores de serviço da Unimed Leste Fluminense, que atende a região de Niterói, São Gonçalo, Itaboraí, Rio Bonito, Tanguá e Silva Jardim. Entre os desafios para chegar ao nível atual esteve a mudança de paradigma dos fornecedores, que passaram por um treinamento prévio para uso da ferramenta. Com a digitalização da atividade, uma equipe de 40 pessoas processa em torno de R$ 25 milhões de contas dos 190 fornecedores e tudo é pago, sem atraso, em 45 dias.